Niepokalana Matko Jezusa i Matko moja, Królowo Polski!
Biorąc za wzór Sługę Bożego Jana Pawła II,
mówię dziś: cały/a jestem Twoja.
Twojemu Niepokalanemu Sercu zawierzam całego/łą siebie,
wszystko czym jestem: swój umysł, serce, wolę, ciało, swe zmysły,
emocje, pamięć, zranienia, słabości, swoją przeszłość od chwili
poczęcia, swoją teraźniejszość i przyszłość wraz ze śmiercią cielesną,
każdy swój krok, czyn, słowo, myśl.
Twojemu Niepokalanemu Sercu zawierzam także swoją rodzinę i wszystko
co posiadam. Tobie oddaję wszystkie swe prace, modlitwy i cierpienia.
Ty, Najlepsza Matko, chroń mnie i moich bliskich od złego.
Upraszaj nam łaski potrzebne do przemiany i uzdrowienia.
Prowadź nas po drogach życia i posługuj się nami do budowania
Królestwa Twojego Syna, Jezusa Chrystusa - Jedynego Zbawiciela
świata, od którego pochodzi wszelkie dobro, prawda i życie.
  Amen.